“慢創(chuàng)”全稱為“慢性難愈合創(chuàng)面”，指的是反復(fù)感染、經(jīng)久不愈的傷口，如壓瘡、燒傷、糖尿病足、下肢潰瘍等。我國(guó)每年慢創(chuàng)患者已超1000萬(wàn)人，受基礎(chǔ)疾病、家庭照護(hù)能力等多重因素影響，有些患者長(zhǎng)期不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，“慢創(chuàng)”患者的治療、照護(hù)和康復(fù)成為醫(yī)療領(lǐng)域亟待解決的難題。

今年以來(lái)，奎文區(qū)與濰坊市人民醫(yī)院結(jié)合緊密型醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，積極攜手解決慢創(chuàng)患者就醫(yī)困難的問(wèn)題，通過(guò)政府主導(dǎo)、醫(yī)院專業(yè)支持、社區(qū)聯(lián)動(dòng)和居家照護(hù)四個(gè)環(huán)節(jié)的緊密合作，圍繞社區(qū)預(yù)防、醫(yī)院治療、居家康復(fù)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為慢創(chuàng)患者提供全方位、全周期的照護(hù)服務(wù)，探索形成了“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護(hù)模式。

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立全病程管理體系

奎文區(qū)政府組織專家團(tuán)隊(duì)深入轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展慢創(chuàng)照護(hù)調(diào)研工作，通過(guò)對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療能力、服務(wù)人口等進(jìn)行綜合評(píng)估，確定6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入慢創(chuàng)照護(hù)項(xiàng)目。印發(fā)了《奎文區(qū)“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護(hù)服務(wù)工作方案》，明確工作目標(biāo)、工作安排和工作要求。組織6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與濰坊市人民醫(yī)院簽訂“慢創(chuàng)照護(hù)”合作協(xié)議，有效整合了各方醫(yī)療資源，確保慢創(chuàng)照護(hù)工作的順利開(kāi)展。通過(guò)發(fā)揮政府組織調(diào)研、政策指導(dǎo)、合理規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)等職能，建立起了奎文區(qū)慢創(chuàng)照護(hù)服務(wù)體系。

突出醫(yī)院專業(yè)支持，搭建“綠色就醫(yī)通道”

依托濰坊市人民醫(yī)院慢創(chuàng)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，組織專家對(duì)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)50余名慢創(chuàng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行8次線上、線下培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋創(chuàng)面的清創(chuàng)與治療、糖尿病足潰瘍處理、raden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、慢創(chuàng)信息平臺(tái)使用、慢創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查表應(yīng)用等，有效提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的慢創(chuàng)照護(hù)水平。根據(jù)患者病情，實(shí)施輕重癥分級(jí)分類治療機(jī)制，對(duì)于需入院治療的慢創(chuàng)患者，通過(guò)市人民醫(yī)院搭建的“綠色就醫(yī)通道”，快速入院接受專業(yè)治療，有效縮短患者等待時(shí)間，提高了就醫(yī)效率。對(duì)低?；蛴刑乩ёC明的患者住院，幫助申請(qǐng)醫(yī)療救助，減輕患者負(fù)擔(dān)。

匯聚社區(qū)衛(wèi)生力量，實(shí)施全面系統(tǒng)摸排

組織6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照服務(wù)范圍，對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢創(chuàng)高?；颊呒奥齽?chuàng)患者進(jìn)行系統(tǒng)摸排，結(jié)合慢病長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、家庭醫(yī)生簽約、居民健康檔案等信息，通過(guò)“對(duì)比去重”，取得了奎文區(qū)8個(gè)街道、70個(gè)社區(qū)的居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能患者的數(shù)據(jù)和信息，實(shí)現(xiàn)了奎文區(qū)44萬(wàn)人口的全覆蓋，共摸排出高風(fēng)險(xiǎn)患者914人，慢創(chuàng)患者54人，并將患者基本信息、創(chuàng)面程度、能否自理、有無(wú)照護(hù)等信息錄入慢創(chuàng)信息化平臺(tái)。全面掌握全區(qū)慢創(chuàng)患者的分布情況和高風(fēng)險(xiǎn)人群的數(shù)量，為后續(xù)居家照護(hù)工作提供了有力的數(shù)據(jù)支持。

優(yōu)化居家診療體系，完善“全流程”服務(wù)機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)隊(duì)將摸排出的慢創(chuàng)人群全部建立慢創(chuàng)檔案，并做好評(píng)估、治療等日常管理工作。通過(guò)電話、視頻、上門(mén)等方式每月開(kāi)展一次隨訪工作，并針對(duì)創(chuàng)口護(hù)理、預(yù)防壓瘡等進(jìn)行健康宣教。對(duì)于行動(dòng)不便有診療需求的慢創(chuàng)患者，醫(yī)療服務(wù)隊(duì)采取上門(mén)服務(wù)的方式，進(jìn)行清創(chuàng)、換藥、護(hù)理等治療工作。截至7月底，已對(duì)900余人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，30余人上門(mén)換藥治療。通過(guò)評(píng)估、預(yù)防、上門(mén)“全流程”機(jī)制，為患者提供了安全、有效的居家診療服務(wù)。

奎文區(qū)通過(guò)“政府-醫(yī)院-社區(qū)-居家”四位一體慢創(chuàng)照護(hù)模式，形成了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的慢創(chuàng)服務(wù)新格局。充分發(fā)揮濰坊市人民醫(yī)院省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心引領(lǐng)、帶動(dòng)、輻射作用，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，居民在社區(qū)內(nèi)就能享受到三甲醫(yī)院同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。目前，全區(qū)高?；颊呗齽?chuàng)的發(fā)生率降低50%，3期4期壓瘡發(fā)生率降低50%，有效保障了慢創(chuàng)患者的健康，群眾看病就醫(yī)滿意度得到大大提升。（常亮 孫妍）

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